Dades del Pacient

Nom (requerit)

Cognoms (requerit)

Nacionalitat (requerit)

DNI/Passaport (requerit)

Estat Civil (requerit)

Data de Naixement (requerit)

Adreça (requerit)

Codi Postal (requerit)

Municipi (requerit)

Província (requerit)
---ÁlavaAlbaceteAlicanteAlmeríaAsturiasÁvilaBadajozBarcelonaBurgosCáceresCádizCantabriaCastellónCeutaCiudad RealCórdobaCoruña, ACuencaGironaGranadaGuadalajaraGuipúzcoaHuelvaHuescaIlles BalearesJaénLeónLleidaLugoMadridMálagaMurciaNavarraOurensePalenciaPalmas, LasPontevedraRioja, LaSalamancaSegoviaSevillaSoriaTarragonaSanta Cruz de TenerifeTeruelToledoValenciaValladolidVizcayaZamoraZaragoza

Telèfon (requerit)

Correu Electrònic (requerit)

Com va saber del nostre centre per primera vegada? (requerit)
---Doctor *Amic / FamiliarWebFacebookInstagramGoogleAltres

* Introduïu el nom del Doctor si escau

Dades del Parella (si escau)

Nom

Cognoms

Home/Dona
---HomeDona

Nacionalitat

DNI/Passaport

Estat Civil

Data de Naixement

Adreça

Codi Postal

Província
---ÁlavaAlbaceteAlicanteAlmeríaAsturiasÁvilaBadajozBarcelonaBurgosCáceresCádizCantabriaCastellónCeutaCiudad RealCórdobaCoruña, ACuencaGironaGranadaGuadalajaraGuipúzcoaHuelvaHuescaIlles BalearesJaénLeónLleidaLugoMadridMálagaMelillaMurciaNavarraOurensePalenciaPalmas, LasPontevedraRioja, LaSalamancaSegoviaSevillaSoriaTarragonaSanta Cruz de TenerifeTeruelToledoValenciaValladolidVizcayaZamoraZaragoza

Telèfon

Correu Electrònic

Accepto que les meves dades siguin tractades d’acord amb els termes i les finalitats indicades en aquest formulari

Informació sobre protecció de dades

Prolonga Fertilidad, S.L. tractarà les vostres dades amb la finalitat de proporcionar-vos els serveis clínics sol·licitats i gestionar la relació amb el centre. La base legal del tractament és la prestació de l’assistència sanitària, d’acord amb l’article 9.2.h) del RGPD i l’article 6.1.b) del RGPD.

Les dades només seran comunicades a empreses col·laboradores amb la finalitat de completar els serveis contractats i per complir amb obligacions legals.

Les dades es conservaran durant el temps necessari per complir la finalitat del tractament i durant els terminis legals establerts.

Podeu exercir els drets d’accés, rectificació, supressió, oposició, portabilitat i limitació del tractament contactant amb el nostre DPO a l’adreça: dpd@fertty.com.

També us informem que teniu dret a presentar una reclamació davant l’autoritat de control (www.aepd.es) si considereu que el tractament no s’ajusta a la normativa vigent.

Així mateix, si escau, declareu haver informat la vostra parella i haver obtingut el seu consentiment per facilitar les seves dades personals a la clínica amb la finalitat de gestionar una cita i rebre l’atenció mèdica sol·licitada.

Mitjançant aquest formulari, declareu que heu estat informats sobre el tractament de dades personals.